Повідомлення про небажану реакцію

Повідомлення від медичного працівника

Якщо стан загрожує життю — телефонуйте 103.

Обов'язкові поля позначено зірочкою (*) і рожевою рамкою. Коли поле заповнено, рамка зникає.

Про вас Хто ви Ваша професія. Ім'я та прізвище Прізвище, ім'я та по батькові. Можна ініціали з прізвищем. До 200 симв. Спеціальність Наприклад: терапевт, педіатр, провізор. Оберіть зі списку або впишіть. До 200 симв. Заклад (лікарня, аптека) Заклад охорони здоров'я, де ви працюєте, і місто. До 60 симв. Місцезнаходження закладу Місто й адреса закладу. До 300 симв.

Як з вами зв'язатися — телефон або електронна пошта (достатньо одного) (обов'язково)

Телефон Щоб фахівець із фармаконагляду міг уточнити подробиці. До 33 симв. Електронна пошта Щоб фахівець із фармаконагляду міг уточнити подробиці. До 200 симв.

Про пацієнта

Не вписуйте прізвище та ім'я пацієнта — достатньо ініціалів.

Заповніть хоча б одне: ініціали, рік народження, вік або стать (обов'язково)

Ініціали пацієнта Перші літери прізвища, імені та по батькові, наприклад «ТПК». Якщо реакція виникла в плода — дані матері. До 60 симв. Рік народження Чотири цифри, наприклад 1956.

Вік на момент реакції (якщо рік народження невідомий) Якщо рік народження невідомий. До 3 років — у місяцях, до місяця — у днях. Одиниця віку

Стать Якщо реакція виникла в плода — стать матері; строк вагітності вкажіть нижче.

Вага, кг Якщо відомо. Зріст, см Якщо відомо.

Супутні захворювання, алергії Супутні діагнози, алергоанамнез, важливі результати досліджень; вагітність — строк, спосіб зачаття, результат.

Препарат, який міг спричинити реакцію

Небажана реакція

Якщо реакції не було (наприклад, препарат приймали під час вагітності без наслідків), залиште цей блок порожнім або приберіть його й опишіть випадок у розділі «Опишіть випадок своїми словами».

Інші ліки, які приймав пацієнт (за бажанням)

Опишіть випадок своїми словами (за бажанням)

Не вписуйте прізвище та ім'я пацієнта — достатньо ініціалів.

Опис Обставини й перебіг випадку, інша клінічна інформація, що може стосуватися реакції.

Інший спеціаліст (за бажанням) Додати відомості про іншого медичного або фармацевтичного спеціаліста (якщо не ви)Спеціаліст, який спостерігав випадок або може його підтвердити.

Документи та фото (за бажанням)

Можна додати виписку, результати обстежень або фото упаковки препарату (з номером серії та терміном придатності). До 5 файлів PDF, JPG або PNG, кожен до 10 МБ, разом до 20 МБ.

Перед додаванням закрийте на документі прізвище, ім'я, адресу та номер медичної картки пацієнта.

Дякуємо! Повідомлення прийнято.

Повідомлення від медичного працівника